一、 保障对象：

凡以团体形式参加中智补充医疗保障计划且参保单位已经缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工（简称被保障人）。

凡以团体形式参加中智补充医疗保障计划且参保单位已经缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工的合法配偶（简称连带被保障人）

凡以团体形式参加中智补充医疗附加子女医疗保障且参保单位按时缴费的中国员工在约定的保障年龄之内、未婚且未正式参加工作的全日制学生、身体健康的子女（简称连带被保障人）。 

 

加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级及Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/l、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍、癫痫、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、艾滋病、性病和中智《重大疾病一次性赔付保障计划实施细则》所列四十种重大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

 

二、 如实告知：

1. 被保障人故意或过失未履行如实告知义务的，本公司对相应的医疗费用不承担给付义务。

2. 被保障人应当仔细阅读并认可本《特需医疗保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

 

三、 就诊范围：

中国大陆境内（不含港澳台）

 

四、 就诊指定医院：

当地医保认可的二级（含）以上公立医院，包括外宾病区、特诊病区和特诊病房，指定医院仅指本院，不包括分院及与其合资或合作的医疗机构。特别开放上海华山医院国际医疗中心。急诊：首次就医可至医保定点的一级（含）以上公立医院（急诊范围见注释1）。

参加北京市基本医疗保险的被保障人的指定医院除须符合本款规定外，还可以在被保障人本人医保定点医院内就诊，申请时需提交《北京市医疗保障局》官网关于本人指定医疗机构的医院截屏。（连带被保障人除外）

本指定医院存在严重不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门有关规定的，中智公司有权利取消就诊指定医院资格并通知被保障人。（被取消指定医院列表见注释2）

五、 保障金给付范围：

1. 被保障人在保障期限内，因疾病或意外伤害而发生的门急诊医疗费用按比例赔付，无免赔额，保额为每人每年人民币6万元（如赔付比例为50%，保额为每人每年人民币4万元）。门诊报销范围包括门诊手术费和留院观察费。

2. 被保障人在保障期限内，因疾病或意外伤害而发生的住院医疗费用按比例赔付，无免赔额，保额为每人每年人民币8万元（如赔付比例为50%，保额为每人每年人民币6万元）。住院床位费最高报销限额为每人每天人民币700元。

3. 对因疾病或意外伤害在医院就诊发生的治疗性药品费用承担报销责任，药品费用不受国家医疗主管机关关于自费用药的限制。

*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。（下同）

 

六、 保障金申请时限：

医疗费用应在费用发生之日起90天内提出申请，并不得晚于次年3月31日，逾期不予办理。

 

七、 保障金申请手续：

1. 办理门、急诊理赔申请时，需提供以下资料：

（1）被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》；

（2）医疗机构出具的完整的医疗费用原始收据；如使用自助设备挂号、付费时出具的凭证，请换取人工打印收据（发票）；电子发票需自行扫描并打印。

（3）就诊当日完整的病历复印件（包含主诉、诊断、相关用药及检查）；

（4）如有检查及化验，需提供检查、化验报告复印件；如有治疗费用，需提供治疗记录单的复印件；

（5）医疗费明细账单，包括药品明细单，治疗、检查、化验明细单等。

2. 办理住院理赔申请时，需提供以下资料：

（1） 被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》；

（2） 医疗费收据原件；（如医疗机构另有医保结算清单的也需提供）

（3） 出院小结复印件；

（4） 医疗费用明细清单；

（5） 身份证复印件

3. 特殊情况需提供的资料：

（1） 需长期治疗的慢性病（如高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、特应性皮炎、银屑病、甲状腺炎、溃疡性结肠炎、风湿性关节炎等），首次申请补充医疗保障金时须提供既往详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。

（2） 一级医院急病急诊需在收据及病历上加盖医院急诊章；

（3） 肠道科、传染科如病历不能取出，只需在收据上加盖医院“肠道科”章或“传染科”章；

（4） 如出现收据上姓名有误需在收据上加盖医院姓名更改章；

（5） 如医疗费用已由第三方理赔的，另提供他方理赔清单；

（6） 如已办理医保结算的，需另提供医保结算单原件及收据复印件。

（7） 如申请意外医疗费用，需提供意外事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

上述资料用订书机装订后邮寄（挂号）、EMS或送至：上海市徐汇区沪闵路9299号中智大厦19楼中智上海健康福利部理赔组收，邮编200235，服务热线：4008894545。收到员工医疗报销凭据后会发送受理短信通知员工，理赔后直接汇入员工指定银行卡，并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

 

八、 有下列情形之一的，不能享受保障金：

1. 未在指定医疗机构

被保障人未在指定医疗机构就诊所发生的医疗费用：如非公立医疗机构（民办/民营/私立医院以及诊所）、互联网医院（包括公立医院的互联网医院）、国际部、康复医院、联合诊所及联合病房、私人诊所、药房坐堂门诊、各级卫生防疫站、中外合资医院、地段医院、卫生院、社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、生殖科、心理科、医学美容科、激光美容科、性病科、精神科、整形科、预防保健科、儿童保健科、营养科、治未病科及被中智公司取消指定医院资格的医疗机构等。

2. 外配药

（1） 外配处方或自行购药;

（2） 双通道（定点医院和定点药店）购药赔偿。

3. 非保障责任

（1） 被保障人因打架斗殴、酗酒、酒精中毒、吸毒、自杀、故意自伤、交通事故、医疗事故、被动物咬伤所发生的全部医疗费用（其中包括各种鉴定费、验伤费、调解费）；

（2） 被保障人因患艾滋病、性传播疾病、精神和行为障碍（包括但不限于神经官能症、抑郁、焦虑、抽动障碍、多动症等）、精神类疾病和精神分裂症、先天性疾病、遗传性疾病、儿童的预防性治疗（包括但不限于中枢性性早熟、青春期发育过早等）、矮小症（生长激素缺乏症）、生长发育迟缓、身高干预等所发生的医疗费用；

（3） 被保障人保前未治愈的疾病及因此导致的并发症；

（4） 各种心理咨询、各种体格检查（如婚前检查、孕前检查、出国检查、预防接种前的各种检查、驾驶员审证检查、筛查等），预防针（含狂犬、流感、肝炎等所有疫苗）；

（5） 各种检查或治疗的无痛麻醉药品及麻醉相关费用：如无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜）无痛人流术的麻醉药品及麻醉相关费用；

（6） 专门进行科研和临床验证所发生的全部医疗费用；

（7） 所有因生育及生育并发症、生育问题、计划生育引起的费用；

（8） 以下各类诊疗行为： 

a. 粉刺、痤疮、灰指、趾甲，非治疗性牙洁治、

b. 人工双眼皮、雀斑、黄褐斑、疤痕、瘢痕、瘢痕疙瘩、皮肤及牙齿色素沉着、纹身去除、良性皮肤损害的治疗和去除（包括且不限于痣、疣、赘生物、毛细血管扩张等）及因治疗所使用的敷料，面膜、药膜、生物膜等；白发、植发、脱发、多毛症、肥胖症，鼾症及减肥、缩胃、隆乳、缩乳、穿耳孔、因装假牙、冠修复、牙套所发生的一切费用、面腊、美容、健身按摩、戒烟、口腔保健（包括但不限于涂氟、窝沟封闭、脱敏治疗等）；

c. 矫形治疗，如腋臭、口吃、斜颈、斜视、义齿修复、种植牙、口腔整畸、装义眼、验配眼镜、各类屈光不正（近视、弱视、远视）的检查和治疗、整形、矫身材、平足等；

d. 康复治疗及修复治疗；

（9） 家属代诊、本人要求的配药及各种检查、化验，无相关病症的配药、检查和化验；

（10） 与病情不相关的药品及检查化验；

（11） 各种医疗器具及用品：各种矫形健美器具如腰托、颈托、胃托、护腰、护膝、镇痛泵、按摩器、药垫、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等以及不可单独收费的一次性医用用品；

（12） 其他，如PET检查、胶囊胃镜等；

（13） 下列中草药不属于保障责任范围：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角粉、犀角、燕窝、人参、别直参、生晒参、红参、西洋参、鲜石斛以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鹿胶、鳖甲胶、三七、龟甲胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花。

中药特殊制剂（膏方、丸剂、颗粒剂）、代茶饮等不在保障范围。

（14） 任何职业病；

（15） 以捐献身体器官为目的的医疗行为或非疾病治疗行为及其并发症；

（16） 被保障人进行潜水，滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演、蹦极等高风险运动。

（17） 对于疾病的治疗，应严格遵循国家卫生健康委办公厅印发的诊疗指南 ，对违反国家诊疗指南的情形，不承担相应的保障责任。

4. 超标准就诊及用药

（1） 同一天就诊超过3个科室，超出的科室予以扣除；

（2） 单次就诊中草药，超过14贴的费用予以扣除：

（3） 超过标准用药量（见注释3）及药量尚有结余的，重复用药费用予以扣除。

5. 其他

（1） 被保障人在中国大陆之外 (包括香港、澳门及台湾地区)所发生的任何医疗费用；

（2） 医疗费收据必须提供原件，医院证明及收据复印件无效；

（3） 医疗费收据中其它机构已支付的医疗费（包括职工医保、居民医保等医保基金统筹及附加支付的金额、由第三方支付的金额等）；

（4） 住院期间的门诊医疗费用。

 

九、 特别提示

1. 资料不齐全将导致保障金申请周期延长

因未提供病历、处方、清单及检查、化验报告单，或者虽提供了病历，但是未详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，造成无法进行资料审核，因此将通知被保障人补充资料，待被保障人补齐资料后再进入申请程序，造成申请周期延长。

2. 银行账户信息问题导致无法汇款

被保障人没有及时提供银行帐号或账户信息变动未及时告知中智，导致保障金无法及时向被保障人支付。

 

十、 效力和解除

1. 本实施细则自2025年1月1日起生效实行。

2. 被保障人如有弄虚作假行为的，经查实，本公司有权拒付该被保障人当次申请的全部医疗保障金并追溯已给付的相关费用，且对该被保障人的补充医疗保障责任终止。

 

注释：

1. 急诊范围:

（1） 高热(成人38.5度，小儿39度以上)；

（2） 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

（3） 各种原因的休克；

（4） 昏迷；

（5） 癫痫发作；

（6） 严重喘息、呼吸困难；

（7） 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

（8） 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

（9） 各种原因所致急性出血；

（10） 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；

（11） 各种急性中毒(食物或药物中毒)，各种意外(触电、溺水)；

（12） 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤，烫伤、或其他急性外伤；

（13） 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

（14） 五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；

（15） 其他危、急、重病者均应给予急诊。

2. 被取消指定医院列表：

序号	地区	医院
1	北京	北京市平谷区医院
2	北京	北京市平谷区中医医院
3	北京	北京市怀柔区第二医院
4	北京	北京市怀柔区中医医院
5	北京	北京市密云区中医医院
6	河北	石家庄市第二医院
7	河北	三河市医院
8	广西	广西壮族自治区民族医院
9	广西	广西中医药大学第一附属医院
10	广西	广西中医药大学第一附属医院仙葫院区
11	广西	广西中医药大学第一附属医院仁爱分院
12	广西	广西中医学院第一附属医院东葛门诊部
13	湖北	武汉红桥脑科医院
14	江苏	江阴市南闸医院
15	江苏	启东中医医院国医馆
16	江苏	启东人民医院口腔科
17	吉林	长春市口腔医院

3. 标准用药量：

急诊1-3天药量，门诊1-7天药量，慢性病限2周药量，部分慢性疾病（高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏疾病以及罹患恶性肿瘤）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的限1个月药量，单次就诊中草药限14贴。处方数量及处方用药品种参照当地医保规定。

 

附件：上海医保信息查询

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